Manejo da Diarreia Aguda infecciosa por vírus e bactérias.

Diarréia Aguda consiste em aumento da secreção de água acompanhando quantidades aumentadas de solutos na luz intestinal por vários mecanismos fisiopatológicos, levando à diminuição da consistência das fezes e/ou aumento da frequência para três ou mais evacuações ao dia. Geralmente, é processo autolimitado, no máximo em duas semanas.

Manejo da diarreia aguda de acordo com Guideline baseado em evidências (ESPGHAN, 2014) e Ministério da Saúde: reidratação (sim), dieta normal (sim), Ondansetron (pode ser considerado), probiótico com eficácia documentada (pode ser considerado), Racecadotril (pode ser considerado), Smectite (pode ser considerado), Subsalicilato de bismuto (não), drogas antidiarreicas (não), Zinco (não na Europa e sim em países em desenvolvimento), Tanato de gelatina (não) e Antimicrobianos (excepcionalmente).

Alguns mecanismos estão envolvidos, isoladamente ou em conjunto, na manutenção da diarréia por mais do que duas semanas, levando a quadro de Diarreia Persistente. Podem impedir a autolimitação: intolerância  aos  hidratos  de  carbono (pricipalmente à lactose), intolerância  secundária  a  proteínas heterólogas (alergia alimentar em crianças predispostas), alteração  do  metabolismo  de  sais  biliares, alteração  da  motilidade  do  tubo  digestório e permanência  do  agente  etiológico. Nesse casos são necessários manejos nutricionais, principalmente redução ou retirada da lactose da alimentação da criança e, em algumas poucas ocasiões, uso de fórmulas para alergia ao leite de vaca. Desnutrição piora a disfunção do tubo digestório e dificulta o suporte nutricional.

Para ler mais:

Tratamento da Diarreia Aguda, que é quase sempre autolimitada em, no máximo duas semanas, requer apenas hidratação adequada e alimentação normal, sem restrições,

Manejo da diarreia aguda de acordo com Guideline baseado em evidências (ESPGHAN, 2014) e Ministério da Saúde.

  • Reidratação: sim.
    • Dieta normal: sim. Em crianças que só mamam o leite materno deve ser mantido, mesmo durante a reidratação. O leite artificial é suspenso apenas durante a fase de reidratação, que deve ser rápida, retornando com a expansão da volemia. Crianças que recebem alimentação mista podem retornar, após a reidratação, ao alimento habitual, corrigindo-se os possíveis erros.
    • Antiemético (Ondansetron): pode ser considerado. Em crianças com idade superior a seis meses, dose de 0,2 a 0,4 mg/kg/dose, duas vezes ao dia ou inicial de 0,15 mg/kg via intravenosa, sem ultrapassar a os 8 mg por essa via.
    • Probiótico (com eficácia documentada): pode ser considerado.
  • Racecadotril: pode ser considerado.
    • Smectite: pode ser considerado.
    • Subsalicilato de bismuto: não.
    • Drogas antidiarreicas (loperamida): não.
    • Zinco: não na Europa e sim em países em desenvolvimento. Dose de 4 mg/dia sob a forma de sulfato de zinco. Zinco elementar: Crianças menores de 6 meses – 10 mg e crianças maiores de 6 meses – 20 mg.
    • Tanato de gelatina: não.
    • Antimicrobianos: seu uso excepcionalmente se restringe a situações como: giardíase, amebíase, cólera e disenteria com comprometimento sistêmico após reidratação. Nas disenterias por Shigella a recomendação da OMS em 2007 é: Ciprofloxacina (5 dias), em maiores de dois meses de idade, sem desnutrição grave e sem sinais de septicemia e Ceftriaxona em menores de dois meses de idade com desnutrição grave e sinais de septicemia. Azitromicina, no entanto, é considerada droga de escolha para Shigueloses e infecções por Campylobacter spp, E coli enterotoxigênica e V. Cholerae. (ESPGHAN 2014).

Na diarreias causadas por Escherichia coli entero-hemorrágica (diarreia com sangue vivo), principalmente o sorotipo O157:H7, produtor de verotoxina ou Shiga-toxina, antibioticoterapia aumenta o risco de Síndrome hemolítico urêmica e a mortalidade.

Manejo da Diarreia Persistente.

Diarreia Persistente tem, presumivelmente, início em episódio infeccioso agudo, que não se autolimita em 14 dias, como na diarreia aguda, levando à desnutrição e risco de morte. Embora seja bem menos frequente do que a diarreia aguda, a diarreia persistente tem índice de mortalidade maior: 36% a 56% dos óbitos por diarreia.

O tratamento da diarreia persistente visa a quebra do ciclo:

Lesão com disfunção de mucosa intestinal <-> desnutrição,

A base do tratamento pode ser resumida em manutenção da hidratação e nutrição adequada a cada caso. Raramente são usados antimicrobianos. As condições para seu uso são as mesmas da diarreia aguda. Algumas cepas de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii) encurtam o tempo de diarreia aguda em 24 horas, mas não há evidências de eficácia na diarreia persistente e no tempo de hospitalização.

Na escolha dos alimentos, modo e via de administração em crianças portadoras de diarreia persistente, deve-se levar em conta o tipo de alteração na digestão e absorção presentes, bem como o estado da microbiota intestinal. Institui-se suporte nutricional, respeitando-se o grau de lesão do tubo digestório. Em raros casos mais graves, às vezes se necessita de alimentação parenteral total ou parcial. É necessaria suplementação com vitaminas, sais minerais e, principalmente zinco.

Intolerância à lactose está presente na grande maioria dos casos. Alergia à proteina do leite animal é bem menos frequente.

Sheila Nogueira Pércope Rodrigues Guerra
Professora de Pediatria da UFRJ
Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pela AMB/SBP